聂菁 江海霞

重大疾病保险的核心意义在于通过定额给付保险金，为被保险人罹患重大疾病提供财务保障，是维系家庭财务稳定的重要支柱。近年来，该险种因条款设计复杂、理赔门槛高等问题导致实际赔付存在困难，频遭消费者诟病，引发广泛信任危机。

一是过度添加限制性条件，理赔标准严于实际医学诊断。中国保险行业协会与中国医师协会联合发布的《重大疾病保险的疾病定义使用规范》曾对“重大疾病”的概念范畴进行明确规定，但也仅涵盖了28种重大疾病和3种轻症疾病，对于多数疾病，现在仍由各家保险公司在保险合同条款中自主确定疾病定义和赔付条件。保险公司往往通过特定并发症、治疗方式等附加限制性条件变相限缩疾病定义，导致其对重大疾病理赔标准的界定较通行的医学诊断标准更为严苛，抬高理赔门槛，缩小责任范围。

二是双方信息不对等，保险公司未能妥尽提示说明义务。虽然保险公司在与投保人签订保险合同时，通常以《投保提示书》或者直接在保险合同中以加粗、斜体、标红等形式履行其提示说明义务，但因保险合同多为冗长的格式条款、涉及诸多专业医学术语、投保人缺乏医学专业知识、保险公司未对严苛的疾病定义条款进行加粗或单独说明、网络投保提示性设置不足等原因，导致提示说明常常沦为“走过场”，投保人无法充分理解条款限制。

三是询问过程不规范，投保人告知义务范围被过分扩张。保险销售人员在与投保人签订合同时，通常会就被保险人的既往病史、最近体检结果等进行询问。因投保人对医学知识、保险条款掌握不足，常处于被动状态，保险销售人员掌握询问主导权成为常态，容易产生保险销售人员询问或提示说明不到位、使用概括性询问内容等致使投保人告知义务范围被不合理扩大、“代填代签”健康告知单等问题，导致保险公司在保险事故发生后以“投保人未履行如实告知义务”为由拒保。

对此，笔者建议：

一是规范保险合同条款。监管机构与行业协会协同发力，出台行业规范，明确重疾险保险合同条款中的免责条款适用范围，对治疗方式更新、限缩条件添加、关键条款的醒目提醒与解释说明义务等附加条件进行严格规定，切实压缩保险公司通过信息不对称不当获利的空间。

二是规范从业人员行为。围绕保险条款解读、医学知识普及、从业素养提升等专题，定期开展重疾险从业人员教育培训，提高从业人员专业水平。通过电话抽查、问卷调查、上门回访等方式，对投保过程展开监督，要求妥尽提示说明义务，提升投保过程规范性，严肃追究误导销售、代填告知等行为责任，扭转“轻投保、严核赔”的错位模式，保护消费者权益。

三是加大普法宣传力度。聚焦重疾险投保、告知、理赔等关键环节，围绕健康告知的重要性、免责条款的常见类型等核心内容，开展普法宣传，帮助消费者准确把握合同细节、识别潜在风险，增强消费者理性投保意识和风险防范能力。引导消费者在投保前主动查阅条款，出险后依合同约定准备理赔材料、依法理性维权，提高维权意识和能力。

 | 来源：人民法院报 |