案号

案由

预交

当事人

联系

方式

收款人姓名或收款单位（全称）

开户行

账号

预交当事人签名

上述诉讼费退付账户已确认。

签名：                年    月     日

注意事项：

1.为方便当事人及时收到人民法院应退还的诉讼费用，当事人或代理人（要有诉讼费退付授权）应如实提供用于接收诉讼费用退付的本人（仅限本案当事人）银行账号。当事人在境内无账户的，应提供经公证授权的境内账户。有多个当事人的，本确认书应由全部当事人或经其授权的代理人签字确认。本确认书确认的诉讼费用退费及自动履行银行账户适用该案件一审、二审、再审。

2.在法律文书生效后3日内，如果诉讼费用退付银行账号有变更的，当事人或其代理人（应办理诉讼费退付特别授权）应当重新填写新的诉讼费用退付银行账号，便于法院及时作出相应变更。

3.如果提供的诉讼费用退付银行账号不准确，或者不及时告知变更后的诉讼费用退付银行账号，当事人自行承担由此可能产生的不利后果。